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持参薬の確認「不十分」なケース、4年間で9件(医療介護CBニュース)

 持参薬があることは確認したが、薬剤名を確認しなかったなど、入院の際に持参薬の確認が不十分だったため、患者の治療に影響があったケースが、2006-09年末に9件報告されていることが、日本医療機能評価機構のまとめで分かった。

 報告があった9件の内訳は、「持参薬の有無を確認しなかった」「持参薬があることは確認したが、薬剤名を確認しなかった」がそれぞれ2件、「持参薬の薬剤名は確認したが、用法・用量を確認しなかった」が5件。

 同機構が2月16日に公表した「医療安全情報(2010年2月)」によると、あるケースでは、肺炎治療のために緊急入院した患児にカルバペネム系抗生物質製剤のメロペンを医師が4日間静脈投与。退院翌日、患児に強い不穏症状が現れたため他の医療機関を受診したところ、抗てんかん薬のバルプロ酸ナトリウムを服用中にメロペンを投与したため、「バルプロ酸の血中濃度が下がり不穏症状が生じた可能性がある」と説明を受けた。

 入院時の紹介状やカルテの現病歴欄には、患児が持参薬として抗てんかん薬を服用していることが記載されていたが、担当医は薬剤名を把握していなかったという。


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